■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제64호서식] <개정 2015.6.30.>	(앞쪽)
운전면허 정기(수시) 적성검사 제1종	[ ]대형 [ ]특수 [ ]소형	신청서
※ 뒤쪽에 병력신고서가 있으므로 질의내용 확인 후 적어서 함께 제출하여 주시기 바랍니다.
접수일	발급일	처리기간 즉시
신청인	성명	국적	사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 내에 촬영한 것)
주민등록번호	운전면허번호
주소
전화번호	휴대전화번호
이-메일
본인의 이-메일, 휴대전화 등을 이용해 운전면허증 갱신기간 안내 등 운전면허 정보를 제공받는 것에 동의하십니까? [ ]예 [ ]아니오 ※ 이메일, 휴대전화 변경 시 공단 홈페이지에서 변경등록하셔야 제공 가능합니다.
「도로교통법 시행규칙」 제82조 또는 제84조에 따라 위와 같이 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
도로교통공단
신청인 제출서류	1. 운전면허증 2. 신청일부터 6개월 내에 촬영된 컬러사진(3cm × 4cm) 2장 3. 병력신고서 4. 신체검사서, 건강검진 결과 통보서, 진단서 또는 징병 신체검사(현역병지원 신체검사 포함) 결과 통보서(적성검사 신청일부터 2년 이내에 발급된 것으로서 검사하려는 적성에 관한 사항을 포함하고 있는 것이어야 하되, 업무담당자가 확인할 수 있는 사항은 포함하지 아니할 수 있습니다) 5. 위임장 및 대리인 신분증(대리 신청하는 경우만 해당합니다) 6. 국내거소신고사실증명서 또는 외국인등록사실증명서(재외동포 또는 외국인인 경우로서 업무담당자가 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인의 대한민국 안의 거소에 관한 정보나 국내 체류지에 관한 정보를 확인하는 것에 동의하지 아니하는 경우에만 제출합니다) * 신분증은 확인 후 돌려드립니다.
업무담당자 확인사항	1. 적성검사 신청일부터 2년 이내에 실시한 「국민건강보험법」 제52조 또는 「의료급여법」 제14조에 따른 건강검진 결과 내역 또는 「병역법」 제11조에 따른 징병 신체검사 결과 내역 중 시력 및 청력(제1종 소형의 경우 청력에 관한 정보는 제외합니다)에 관한 정보(신청인이 해당 사항에 관한 정보를 제출하지 아니하는 경우만 해당합니다) 2. 외국인 또는 재외동포의 경우 외국인등록사실증명 중 국내 체류지에 관한 정보 또는 국내거소신고사실증명 중 대한민국 안의 거소에 관한 정보(신청인이 국내거소신고사실증명서나 외국인등록사실증명서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무담당자가 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 업무담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
영수필증 첨부란	수수료	담 당	부 장	장 장
	「도로교통법」 제139조에 따라 도로교통공단이 경찰청장의 승인을 받아 결정ㆍ공고하는 금액
※ 응시원서 또는 적성검사서에 첨부된 사진위에 병원장의 직인과 담당의사의 실인을 겹쳐 날인하고 투명테이프를 부착바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
병력(病歷)신고서(응시자가 작성) - 정신질환, 경련성 질환, 마약류, 알콜중독 등 -
(1) 귀하는 정신분열증ㆍ정동장애(情動障碍) 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까? (있는 경우) 병 명: 치료개시일: :치료종료일: 치료 병원:	있 음	없 음
(2) 귀하는 경련성 질환(뇌전증) 등으로 치료받은 사실이 있습니까? (있는 경우) 병 명: 치료개시일: :치료종료일: 치료 병원:	있 음	없 음
(3) 귀하는 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품ㆍ알코올중독 등으로 치료받거나 사법기관에 단속된 사실이 있습니까? (치료사실이 있는 경우) 병 명: 치료개시일: 치료종료일: 치료병원: (단속된 사실이 있는 경우) 단속 일시: 위반 행위: 단속기관:	있 음	없 음
년 월 일장 응시자 (서명 또는 인)
※ 만일 허위사실을 적어 운전면허를 받은 경우에는「도로교통법」 제152조제3호에 따라 1년 이하의 징역이나 300만원 이하의 벌금형으로 처벌되고, 「도로교통법」 제93조제1항제8호에 따라 운전면허가 취소됩니다.
판정관 의견	[ ]적정 [ ]정밀검사 필요	판정관	(서명 또는 인)
신 체 검 사 서 (적성검사 신청일부터 2년 내에 발급된 건강검진 결과 통보서, 진단서 또는 징병 신체검사 결과 통보서로 확인이 가능한 경우 해당 부분에 대한 검사 생략 가능)
시 력	청 력 (제1종 소형은 해당 사항 없음)	적성기준에 따른 신체장애 여부
상지	하지	문진결과
양안	좌	우	좌	우	적	부	적	부	적	부
그 밖의 의사 소견		검사결과 적격 여부※
년 월 일 병 원 장 (인) 의사면허번호 담당의사 (서명 또는 인)
	담당의사 (인)			자르는 선
운전면허 신체검사서(병원 보관용)
성 명		주민등록번호
주 소		연락처
시 력	청 력 (제1종 소형은 해당 사항 없음)	적성기준에 따른 신체장애 여부
상지	하지	문진결과
양안	좌	우	좌	우	적	부	적	부	적	부
그 밖의 의사 소견		검사결과 적격 여부※
년 월 일 병 원 장 (인) 의사면허번호 담당의사 (서명 또는 인)
검사결과 기입 후 투명테이프 부착바랍니다. ※검사결과 적격여부는 의료기관 작성 불필요